A raíz de la muerte de John Money, aprovecho para colgar -con levísimos retoques, exclusivamente terminológicos- el capítulo quinto de mi tesina de licenciatura (2004) sobre la intersexualidad. Abordo aquí la polémica que rodeó el caso de David Reimer, conocido en la bibliografía médica como el caso John/Joan. Trato de situar en su contexto las investigaciones de Money y las decisiones que se tomaron. A pesar del papel más bien negativo de Money en esta historia, sigo pensando que las demonizaciones in toto a que periodísticamente se le sometió no se ajustan a la realidad. Money era uno de los pesos pesados de la sexología y en su vasta obra pueden encontrarse páginas admirables y conceptualizaciones de hondo calado. Tiempo habrá de extenderse en otra ocasión.
Para aquellos interesados por la intersexualidad, la información más completa y actualizada es la de la asociación de intersexuales de norteamérica (ISNA).
[Nota septiembre 2010: la ISNA ha dejado de existir, aunque su web sigue abierta. Con otro enfoque, más radical y activista, ha surgido la OII. Puede también leerse otro artículo de este blog: A vueltas con la intersexualidad.]
[Nota abril 2011: Alice Dreger ha escrito un artículo bien informado sobre la situación actual del tratamiento de bebés con genitales atípicos.]
[Nota agosto 2013: Money comenta y desmiente muchas de las afirmaciones de Colapinto en «Ablatio penis: Nature/Nurture Redux», capítulo 21 de Sin, science and the sex police (Prometheus Books, 1998).
De entre las publicaciones recientes sobre este tema, encuentro especialmente útil y riguroso Fixing sex. Intersex, medical authority and lived experience (DUP, 2008).
Casi nueve años después de redactar la tesina, previa a mi formación sexológica, voy sintiendo la necesidad de escribir un texto distinto y más acorde con mi pensamiento actual sobre la génesis de la identidad sexual en John Money. Hasta que eso suceda, quede constancia al menos de mis reservas hacia algunos aspectos de este trabajo por su -me parece ahora- excesiva dependencia de las tesis de Colapinto.)]
Juan Lejárraga
5. MONEY Y EL CASO JOHN/JOAN
La cirugía genital en casos de intersexualidad se desarrolla por vez primera a finales de los años 30 por Hugh Hampton Young, un cirujano de la universidad Johns Hopkins (Hampton, 1937, cit. en Minto et al., 2003). Pero el actual protocolo pediátrico de tratamiento de bebés intersexuales debe su desarrollo a la influyente figura de John Money[1]. Se doctoró en Psicología por la Universidad de Harvard con una tesis sobre hermafroditas, lo que le valió una invitación a trabajar en 1951 en el prestigioso hospital Johns Hopkins, donde se acababa de establecer el mayor centro de estudios de intersexuales. Hasta entonces, el enfoque era exclusivamente biológico. Money introdujo la perspectiva psicológica y fue pionero en el estudio de las repercusiones emocionales de nacer sin que la asignación a un sexo u otro estuviese clara debido a la presencia de genitales ambiguos.
Reclutó al matrimonio Hampson y estudiaron juntos a 105 niños y adultos intersexuales. Hubo un hecho que llamó la atención de Money relativo a los bebés (con la misma ambigüedad genital y cariotipo) que habían sido criados como miembros del sexo opuesto. Más del 95% de estos intersexuales se encontraba bien, psicológicamente, con independencia de que hubieran sido educados como niños o como niñas. Para Money esto era la prueba de que el factor principal que determina la identidad sexual de un niño intersexual no es tanto la biología como la educación[2].
De ahí concluyeron que: 1) los bebés intersexuales nacen psicosexualmente indiferenciados y son moldeables durante un periodo ventana que se cierra a los 18 ó 24 meses, cuando la identidad sexual o de género se fija[3]; estas suposiciones eran coherentes con las investigaciones sobre la adquisición del lenguaje; y que: 2) el desarrollo psicosexual saludable depende de la apariencia de los genitales; por eso consideran imperativa la cirugía genital temprana. Hay que destacar que la asignación rápida de sexo es incluso más importante para los padres, por el papel que desempeñan -como veremos- en la fragua de la identidad sexual del bebé (Colapinto, 1997; Money y Hampson, 1955; Kipnis y Diamond, 1998; Diamond y Sigmundson, 1997; Fausto-Sterling, 2000).
En un artículo de 1955, que se convertiría en un clásico del desarrollo sexual, Money extrapoló sus conclusiones sobre los intersexuales a todos los bebés con desarrollo normal: “Las pruebas sobre hermafroditismo prestan apoyo a la concepción de que psicológicamente la sexualidad está indiferenciada al nacer y se diferencia en masculina o femenina en el curso de diversas experiencias de crecimiento” (Money, 1955, cit. en Colapinto, 1997; ver también Money, 1963, cit. en Diamond y Sigmundson, 1997).
A medida que pasaban los años, Money ganó prestigio internacional como sexólogo, ascendió puestos en la escala académica del Johns Hopkins de profesor asociado a catedrático y se convirtió en la autoridad nacional sobre trastornos sexuales.
En 1965, sin embargo, Milton Diamond, un veinteañero desconocido, licenciado en endocrinología por la Universidad de Kansas, publicó una crítica de las teorías de Money en The Quarterly Review of Biology. Afirmaba que aunque los intersexuales podían ser reasignados a un sexo distinto del del nacimiento, esto no era necesariamente una prueba de que la educación fuese más influyente que la biología. Podía ser que las células del cerebro hubieran sido sometidas, en el útero, a un proceso de ambigüedad sexual similar a las células de sus genitales. Pero esto no tenía por qué ser así en los niños genéticamente normales. Concluía su artículo diciendo que no se conocía ningún caso de un varón inequívoco que hubiera sido educado con éxito como mujer (Diamond, 1965).
Un año y medio después, un niño se quedó sin pene durante la circuncisión. Una aguja eléctrica cauterizadora, usada a veces para cerrar los vasos sanguíneos mientras se corta, había funcionado mal y el pene del bebé resultó ennegrecido y reducido a un hilillo. Al cabo de unos días, el tejido se secó y se rompió en pedazos. El diagnóstico de los urólogos fue duro: “el pene no puede reconstruirse; no podrá consumar el matrimonio o tener relaciones heterosexuales normales; tendrá que reconocer que está incompleto, físicamente defectuoso, y tendrá que vivir apartado…” (Colapinto, 1997).
Los padres consultaron con otros médicos, y todos pronosticaron lo mismo. Meses después, en un programa de televisión, los padres vieron a John Money hablando de las maravillas de la reasignación de sexo y de la neutralidad de la identidad de género de los bebés. Se pusieron en contacto con él y, tras vencer no pocas dudas, accedieron a la reasignación de sexo. El bebé tenía 22 meses cuando fue quirúrgicamente castrado. Por casualidad, el bebé, conocido como John/Joan[4] en la bibliografía médica, tenía un hermano gemelo idéntico, lo que para comprobar la teoría de Money resultaba ideal.
Los hermanos fueron evaluados con regularidad[5] en el Johns Hopkins y en una serie de famosos artículos Money dio cuenta con entusiasmo de los resultados: “Nadie podría conjeturar [que Joan nació como un niño]. Su conducta es tan semejante a la de una niñita activa, y tan claramente diferente por contraste con las maneras masculinas de su hermano gemelo, que no ofrece nada que estimule las conjeturas de uno” (Money, 1975, cit. en Kipnis y Diamond, 1997).
El caso John/Joan tuvo una importancia decisiva. A juicio de William Reiner, urólogo, psiquiatra, y actual director del consultorio Hopkins de trastornos psicosexuales y de identidad sexual, ese artículo fue seminal: ulteriores afirmaciones de Money de que se puede reasignar el sexo de un bebé porque la influencia social es más determinante que la biológica, y de hecho, cualquier afirmación en este sentido de libros de texto de pediatría sobre endocrinología, urología, cirugía y psicología, se remiten al artículo de Money, cuya teoría se convirtió en el estándar de actuación en pediatría (Kessler, 2002; Fausto-Sterling, 2000; Colapinto, 1997; Diamond y Sigmundson, 1997).
Sin embargo, la realidad era otra. Joan orinaba de pie, afirmaba ser un chico con el pelo largo y vestido de chica, quería ser basurero (“trabajo fácil, buena paga”), se pegaba con las niñas, le gustaban los coches y trepar a los árboles. Sus compañeros de clase se reían de él/ella; todos parecían darse cuenta de que algo no encajaba.
Me cuesta entender lo que sucedió. Money subestimó el grado de desajuste que Joan padecía con su nueva identidad sexual y, en ocasiones, llegó a mentir acerca de las dificultades que la reasignación de sexo estaba teniendo. Los padres, por otro lado, en sus conversaciones telefónicas con Money, trataban de contarle aquellos episodios que podían interpretarse como femeninos o que reforzaban esa inclinación. Naturalmente, tenían dudas acerca de su femineidad, pero uno de los puntos fundamentales para la correcta reasignación de sexo estipula que la educación debe ser unívoca en la dirección escogida, y que cualquier duda sobre el sexo de crianza puede ser fatal. Con el tiempo, la resistencia de Joan fue creciendo. Los encuentros con el doctor Money le resultaban cada vez más violentos. Para convencerla de realizar su visita anual a Money, sus padres organizaban vacaciones en Baltimore, donde se encontraba la clínica.
Cuando Joan tenía 13 años, Money consideró que la cirugía vaginal era necesaria para apuntalar su identidad de género y confiaba en que así dejaría atrás sus dudas. La sola idea horrorizó a Joan, que salió huyendo hacia el tejado y amenazó con tirarse al vacío si los planes seguían adelante. Fue la última vez que volvió a la clínica.
Las tensiones repercutieron en toda la familia. Su madre, ahogada por la culpa, intentó suicidarse. El padre, se volvió alcohólico. Y su hermano gemelo, desatendido, se dio a las drogas, cometió pequeños delitos y cayó en la depresión.
Joan siguió tomando estrógenos durante casi dos años, a pesar de que la asignación de sexo ya era insostenible. El endocrino que le estaba tratando, llegó también a su límite y le preguntó: “¿Quieres ser una chica o no?” A voz en cuello, bramó: “¡No!”
Esa tarde sus padres le contaron la verdad. Joan sintió rabia, sorpresa, incredulidad, y, sobre todo, alivio. De repente, todo cobró sentido.
La decisión de volver al sexo con el que nació fue inmediata. Cambió su nombre por el de John, pidió tomar andrógenos, le extirparon los pechos, le construyeron un pene rudimentario y volvió a ser un chico a los 16 años. Naturalmente, hubo problemas de ajuste. Se sentía solo, no sabía cómo explicarle a las chicas lo suyo, pasó por varias depresiones al ser rechazado por una joven a la que le confió su secreto, se odiaba, estaba furioso, y pasó largas temporadas aislado del mundo. A los 21 años, volvió a operarse del pene y esta segunda faloplastia resultó mucho mejor.
Conoció a una mujer, divorciada tres veces, con un hijo de cada hombre, y cuando John alcanzó los 25 años, se casaron y vivieron en un tranquilo anonimato[6] (Colapinto, 1997, 2000).
Pero recordemos: nada de esto se sabe[7]. En la bibliografía médica, el caso John/Joan se cita con profusión y el doctor Money es reverenciado como la máxima autoridad en cuestiones sexuales. Su teoría sobre la diferenciación sexual se considera la más progresista y moderna (Fausto-Sterling, 2000, p.67) Todavía hoy, la mayoría de los textos médicos recomiendan la cirugía y la reasignación de sexo al nacer en casos de ambigüedad genital[8]. ¿Cómo es posible? Supongo que por una mezcla de intereses ideológicos e inercia[9].
Volvamos con Milton Diamond. Todos los años pone un anuncio en el American Psychiatric Society Journal para intentar contactar con el psiquiatra que trata a los gemelos. Keith Sigmundson, supervisor del tratamiento de John, se ha planteado durante años publicar el desenlace real del caso John/Joan, pero no acaba de decidirse. Por un lado, está acojonado (shit-scared) de John Money y de lo que pasaría con su carrera si se mete con el pez gordo, el gurú. Por el otro lado, la conciencia le remuerde. Cuando por fin Diamond consigue su teléfono, lo primero que le dice Sigmundson es: “Me preguntaba cuánto tardarías en encontrarme”.
Superadas las reticencias de Sigmundson, decidieron entrevistar a David Reimer. Cuando se enteró del éxito que había sido su caso según la bibliografía médica se animó a colaborar para que ningún otro niño tuviera que pasar por lo que calificaba de “tortura”. Tardaron casi dos años en conseguir publicar su artículo. The New England Journal, American Psychiatric y American Pediatric lo rechazaron por polémico. Después de todo, estaban diciendo que durante 30 años se habían practicado reasignaciones de sexo sin base científica. Finalmente lo aceptaron en Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine y se publicó en marzo de 1997; los resultados saltaron a la portada del New York Times.
La requisitoria de Diamond y Sigmundson fue implacable: “Al final, la intervención médica ha añadido, por si fuera poco, las ofensas de infertilidad, trauma emocional y pérdida de ego a la penectomía accidental. La castración requiere ahora un régimen continuo de hormona masculina sustitutoria.” Concluían con tres recomendaciones: 1) Que se establezca una moratoria general sobre esta cirugía cuando se practica sin el consentimiento del paciente. 2) Que no se levante la moratoria al menos hasta que la profesión médica complete estudios retrospectivos de conjunto y encuentre que el resultado de intervenciones pasadas ha sido positivo. 3) Que se realicen esfuerzos para corregir los efectos de los engaños por parte de los médicos en el pasado (Diamond y Sigmundson, 1997).
Money ha rechazado comentar el caso John/Joan, incluso tras la muerte de David, citando leyes de confidencialidad [10]. Sin embargo, afirma que el tratamiento mediático ha reflejado un sesgo conservador y es parte de un movimiento antifeminista, que enfatiza la importancia de los genes en la masculinidad y la femineidad con el propósito de volver a los roles sexuales tradicionales. A Colapinto le contó sus dudas acerca del posible fracaso de los padres en educar a David para ser una mujer y aceptarse como tal. Respecto a la moratoria quirúrgica en los niños intersexuales, es categórico: “No se puede ser de sexo neutro (You cannot be an it)”[11] Ante la sugerencia de realizar algún cambio, con vistas a una segunda edición de su libro Desarrollo de la sexualidad humana, donde relata el caso John/Joan como una comprobación exitosa de su teoría, contesta: “Para entonces estaré muerto”(Colapinto, 1997).
A pesar de todo, su postura se ha moderado. En un artículo de 1998 sobre un caso de ablatio penis admite que los resultados de la reasignación temprana de sexo “distan de ser perfectos a largo plazo” y reconoce que los niños reasignados como niñas con frecuencia acaban siendo lesbianas[12], e incluso concede, sin mencionar a Diamond, que no hay unas directrices aceptadas con unanimidad sobre la mutilación y el trauma genital en la infancia, y que no hay datos estadísticos sobre los resultados finales de estas operaciones (Money, 1998, cit. en Fausto-Sterling, 2000, p. 71)
Hasta aquí he intentado una narración cronológica del origen del actual protocolo pediátrico de intersexuales. A continuación haré una descripción más sistemática de en qué consiste dicho protocolo y qué razones y prejuicios lo sustentan.
NOTAS
[1] Nació en 1921 en la Nueva Zelanda rural, en una atmósfera de estricta observancia religiosa del dogma evangélico. Cuando tenía 8 años, su padre murió tras una larga enfermedad. Eso le obligó a asumir responsabilidades caseras, lo que tuvo -según escribió- un gran impacto en él. Como adulto, siempre intentó evitar el papel de “hombre de la casa”. (Tras su breve matrimonio, no se volvió a casar y nunca ha tenido hijos.) Perdió la fe religiosa a los veintipico años y empezó a rebelarse contra su educación represiva y, en especial, contra el fervor antisexual y antimasturbatorio. Emigró a Estados Unidos a los 26 años, donde se convirtió en un tenaz proselitista de la investigación sexual. De hecho, desempeñó un importante papel como líder tras las bambalinas en la revolución sexual de los años 60 y 70. Influyó en las teóricas del género y construccionistas sociales radicales Judith Butler y Eve Sedgwick, también en feministas como Camille Paglia. Se le considera un héroe del feminismo y los derechos de los homosexuales. Su implicación no era solo teórica. Reconocido bisexual, defendió con ardor el matrimonio abierto, el nudismo, la divulgación de pornografía y hasta el incesto y la paidofilia dados unos vínculos absolutamente mutuos y genuinos. Carismático, muy persuasivo, sin pelos en la lengua, para luchar contra el sida defendió la enseñanza explícita de la masturbación en la América conservadora de Reagan. Acuñó el concepto de “identidad de género” (hoy de uso común) y de “mapa del amor”, cuya difusión a mayor escala se debe, creo, a la antropóloga Helen Fisher y su Anatomía del amor. Iconoclasta y excéntrico, no le faltan méritos académicos o científicos: fue el primer pediatra psicoendocrinólogo; diseñó el primer currículo de medicina sexual para estudiantes de medicina; colaboró en 1965 con el cirujano que realizó la primera operación de reasignación de sexo; durante 25 años recibió fondos del National Institute of Child Health and Human Development; en 1985 obtuvo el Distinguished Scientific Award for the Applications of Psychology de la Asociación Americana de Psicología. Una vez dijo: “I don’t mind being wrong a few times because I’m right most of the time”. La mayoría de la bibliografía médica sobre intersexuales ha sido escrita o coescrita por él (Colapinto, 1997; Holden, 1988; Kessler, 1998; NZ Edge, 2004).
[2]Literalmente: “the sex of assignment and rearing is consistently and conspicuously a more reliable prognosticator of a hermaphrodite’s gender role and orientation than is the chromosomal sex, gonadal sex, the hormonal sex, the accessory internal reproductive morphology, or the ambiguos morphology of the external genitalia” (Money et al. 1957, pp.33-34, cit. en Fausto-Sterling, 2000, p. 283).
[3]Curiosamente, consideran patológica la ambigüedad en la identidad de género en personas adultas (Fausto-Sterling, 2000, p.63)
[4]En realidad, su nombre es Bruce Reimer, se lo cambiaron por Brenda con la reasignación de sexo, y al final se renombró David, por la historia bíblica. Su historia ha sido narrada con empatía y viveza por el periodista John Colapinto (Colapinto, 1997, 2000); guardo reservas, sin embargo, del retrato que pinta de Money como un villano oportunista, manipulador, condescendiente, violento e incluso perverso. Por ejemplo, en ocasiones es selectivo y no menciona cambios en las teorías de Money.
[5]La última referencia fue: “Ahora [1978] en edad prepuberal, la chica tiene una identidad y un rol sexual femenino distintivamente diferentes del de su hermano. La prueba final y concluyente vendrá con la aparición del interés romántico y la imaginería erótica” (Money and Schwartz, 1978, cit. en Diamond y Sigmundson, 1997). Como sucede con tantos intersexuales, al llegar a la adolescencia no hubo más seguimientos.
[6]Durante la redacción final de estas páginas, David Reimer ha fallecido. Según la prensa, su mujer, por causas desconocidas, se divorció de él hace un par de años. También murió por esas fechas su hermano gemelo, por una sobredosis de medicamentos para la esquizofrenia. David se sentía culpable por su muerte y visitaba a diario su tumba. Varios amigos suyos declararon que David tenía problemas financieros al haber perdido en bolsa 65.000 dólares. El 11 de mayo de 2004 se disparó un tiro en la cabeza. No era su primer intento de suicidio. Para Colapinto, lo raro es que no se hubiese suicidado antes, debido a las frecuentes depresiones que sufría y porque le acosaban las pesadillas del pasado (Smith, 2004; Burkeman y Youngue, 2004; Chalmers, 2004; NYT, 2004; Colapinto, 2004).
[7]Además de Diamond, que publicó al menos cinco artículos en contra de las teorías de Money durante los años 60 y 70, hubo un académico más, Bernard Zuger, psiquiatra en ejercicio, que se atrevió a criticar a Money: “[sus teorías] son insostenibles por razones metodológicas y clínicas” (Zuger, 1970, cit. en Fausto-Sterling, p.69). A juzgar por los protocolos pediátricos, sus artículos no debieron de ser muy leídos o atendidos… salvo por Money, que les echó un rapapolvo y los acusó de arruinar la vida de futuros intersexuales por animar a médicos dogmaticos o sin experiencia a imponer una reasignación de sexo errónea (Money, 1970, cit. en Fausto-Sterling, 2000, p.69; Money y Ehrhardt, 1982).
[8]Basten dos ejemplos. El Manual Merck en su última edición (1997) y la página web del hospital Johns Hopkins siguen preconizando la cirugía reconstructiva temprana para normalizar la apariencia de los genitales.
[9]Igual sucede con las teorías de Margaret Mead acerca de los samoanos, impulsadas por los intereses políticos de Mead y su mentor, Franz Boas, y citadas hasta la náusea, a pesar del desmentido de la propia nativa, Fa’apua’a, que afirma que su amiga y ella se rieron de Mead y la engañaron, contándole historias rijosas que ella estaba ansiosa por escuchar (Mead, 1995; Freeman, 1986, 1998). Para una visión discordante, véase sin embargo Holmes, 1986, y Orans, 1996.
[10]Apenas dos días antes de presentar este trabajo, ha caído en mis manos el ejemplar de febrero de 2004 del Journal of Sex Research, que recensiona un libro suyo. En contra de lo que (des)informan todos los periódicos, sí ha comentado el caso John/Joan. En el capítulo sexto, titulado “David y Goliat”, de su libro A First Person History of Pediatric Psychoendocrinology (2002), Money cuestiona la exactitud del relato de Colapinto y afirma que su resurrección del mito de David y Goliat se debe a motivos económicos (Mazur, 2004). Money es un personaje interesante, con el que me siento identificado en muchos aspectos. Pero en lo relativo al caso John/Joan, tengo la impresión de que no ha parado de mentir e inventarse una excusa tras otra. Esto no es un juicio global sobre el resto de su obra, que consta de 400 artículos y unos 40 libros.
[11]Conviene aclarar que ni los profesionales de la salud ni los activistas políticos, como los pertenecientes a la ISNA, propugnan educar a los niños con identidad de género neutra.
[12]Suele considerarse un rasgo negativo por el estigma social asociado. La interpretación de los casos se hace más compleja a medida que se oyen otras voces, incluidas las de los intersexuales adultos. ¿En qué grado el trauma quirúrgico a edades tempranas afecta a la vida erótica de los pacientes?¿Y su entorno familiar? Aceptar estos y otros condicionantes dificulta emplear los casos en apoyo de teorías de género particulares.
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